1 资料与方法
1.1 一般资料
医院使用的是上海博迅立式压力蒸汽灭菌器, 一共有三台设备, 运行参数灭菌为温度达到132摄氏度, 压力为0.21兆帕, 脉动3次, 灭菌以及干燥的时间都是10分钟。2017年6月~2 0 1 8年6月期间的灭菌锅次2 8 7 5次, 灭菌包一共47542, 其中有405件灭菌包是湿包, 湿包率达到0.85%。
1.2 评价方法根据相关的消毒规范, 湿包的定义就是目测存在有浸湿的现象, 用手触摸的时候可以感觉到有潮湿感, 经过灭菌重量比灭菌前超过3%, 在包外存在水滴或者化学指示卡和指示胶带上有水印存在, 包内存在水滴。上述的任何表现出现, 都可以确定为湿包。
3.1 原因分析
3.1.1 消毒员操作失误
这是因为消毒员本身的技术水平不过关, 上海博迅立式压力蒸汽灭菌器并未保证足够的预热时间, 也并未依据规定进行保养和维护, 这就导致密封圈出现老化的现象, 同时在排气孔上有异物没有清除。装载的物品过多, 冷却的方式不对或者时间不够, 灭菌后立刻将门打开, 但是其中的灭菌包是直接与冷空气接触, 由于温差的存在也是形成冷凝水。